Диастаз прямых мышц живота: когда нужна операция

Что такое диастаз и откуда он берётся

Прямая мышца живота, та самая «кубики», состоит из двух половин. Посередине их соединяет сухожильная полоса, белая линия живота. При диастазе эта полоса растягивается и истончается, и половины мышцы оказываются дальше друг от друга, чем положено. Сама мышца при этом не рвётся, растянута именно соединительная ткань.

Главная причина — беременность: растущая матка выпячивает переднюю стенку, а гормоны размягчают связки и фасции. В конце беременности небольшое расхождение считается нормой, а в первые месяцы после родов оно обычно уменьшается. Кроме беременности диастаз возникает при резких колебаниях веса, при большом количестве жира в животе, а изредка и у мужчин.

Как распознать: признаки и домашняя проверка и осмотр врача

Типичные жалобы выглядят так:

• живот выглядит «как на пятом месяце» спустя много месяцев после родов, особенно к вечеру;
• при подъёме с кровати или натуживании по средней линии появляется валик или «гребень»;
• выше или ниже пупка ощущается мягкое западение;
• тянет поясницу, ощущается слабость «корсета» мышц.

Грубую оценку можно сделать дома. Лягте на спину, согните колени, поставьте стопы на пол. Положите пальцы поперёк средней линии над пупком, подушечками к ногам. Слегка приподнимите голову и плечи, как для небольшого скручивания, и посмотрите, сколько пальцев помещается между краями мышц и насколько глубоко они проваливаются. Повторите на уровне пупка и на несколько сантиметров ниже.

Расстояние от двух пальцев и больше, а также глубокое мягкое «окно» — повод показаться врачу. Домашний тест не заменяет осмотра: точную ширину измеряют при УЗИ передней брюшной стенки, там же видно, нет ли пупочной грыжи, которая нередко идёт вместе с диастазом.

Осмотр проводят стоя и лёжа, с напряжением мышц и без него. Хирург оценивает ширину расхождения на трёх уровнях: над пупком, на уровне пупка и под ним. Отдельно смотрит, насколько упруга белая линия: при выраженном диастазе пальцы проваливаются в мягкое «окно», при умеренном ощущается плотное дно. Это важнее абсолютной цифры, потому что два сантиметра с упругим дном и три сантиметра без него ведут себя по-разному.

УЗИ даёт точные цифры и исключает грыжу. Если жалобы необычные, например боль, которая не связана с нагрузкой, или тошнота при натуживании, врач может назначить дополнительное обследование, чтобы не пропустить другую причину. Оценивают и кожу: растяжки, избыток складки, наличие старого рубца после кесарева сечения. Рубец после кесарева хирург чаще всего включает в новый разрез, и вместо двух швов остаётся один.

Единого порога ширины, после которого операция обязательна, нет. Обычно говорят о расхождении в два-три пальца и больше, но решение складывается из ширины, упругости белой линии, жалоб, внешнего вида и результатов реабилитации.

Что могут упражнения и чего они не могут

Начинать лечение почти всегда стоит с физической реабилитации, и этому нужно дать честную попытку. Реабилитолог или физиотерапевт учит включать глубокие мышцы живота, правильно дышать, держать осанку и не делать движений, которые выталкивают живот вперёд по средней линии. Систематические обзоры рандомизированных исследований показывают, что структурированные упражнения уменьшают расстояние между мышцами в среднем на несколько миллиметров, и эффект сильнее, если начать в первые три месяца после родов. Для лёгкого расхождения этого бывает достаточно.

Предел упражнений задаёт анатомия. Тренировка укрепляет мышцу, но проблема при диастазе в растянутой соединительной ткани. Если белая линия уже истончилась и удлинилась, назад она не «сожмётся». Кроме того, гимнастика не убирает лишнюю кожу и жировой фартук, которые часто остаются после беременности.

Если вы занимались регулярно несколько месяцев, а расхождение остаётся широким и живот по-прежнему выпирает, разумно обсудить операцию с хирургом.

Пройдёт ли диастаз сам и когда ждать

В первые месяцы после родов диастаз нередко частично уменьшается: гормональный фон выравнивается, брюшная стенка восстанавливается. Поэтому рано после родов хирурги обычно не оперируют. Типичные ориентиры такие:

• грудное вскармливание завершено, организм восстановился;
• прошло не меньше 6–12 месяцев после родов, у многих хирургов ориентир ближе к году;
• вес стабилен несколько месяцев;
• новая беременность в ближайшее время не планируется.

Если через год при хороших занятиях промежуток по-прежнему широкий, самостоятельно он, скорее всего, не закроется. Диастаз сам по себе не опасен, поэтому решение о лечении часто личное: многих беспокоит внешний вид, боль в пояснице или грыжа. Если вы планируете ещё одну беременность, операцию лучше отложить: она может снова растянуть шов на мышцах.

Когда операция действительно оправдана

Хирург обычно рассматривает вмешательство, если одновременно выполняются несколько условий:

• расхождение остаётся широким, по средней линии виден валик, и это сохраняется год и дольше после родов;
• курс реабилитации пройден, а результат не устраивает;
• есть пупочная грыжа или грыжа белой линии живота, которую нужно закрывать в любом случае;
• выражена лишняя кожа и жировой фартук, которые не убираются ни диетой, ни тренировками;
• вес стабилен, нет противопоказаний к общему наркозу.

Операция не лечит ожирение и не заменяет снижение веса. Если вам предстоит ещё заметно похудеть, сначала достигается стабильный вес, и только затем планируется вмешательство. Результат у курящих и у людей с плохо контролируемым диабетом хуже, поэтому врач сначала добивается компенсации этих состояний.

Как устраняют диастаз хирургически

Суть операции — сшить края прямых мышц по средней линии, это называется пликацией. Доступ зависит от того, что ещё нужно исправить.

• Полная абдоминопластика с пликацией. Мышцы сшивают на всём протяжении, лишнюю кожу и жир удаляют, пупок выводят в новое положение. Подходит при широком диастазе выше и ниже пупка и выраженном избытке кожи.
• Мини-абдоминопластика с пликацией. Разрез короче, затрагивается нижняя часть живота, пупок не смещают. Подходит, если расхождение в основном ниже пупка и кожи мало.
• Эндоскопическая пликация. Мышцы сшивают через небольшие проколы с камерой. Применима, когда лишней кожи почти нет, и доступна не везде.

Если есть пупочная грыжа, её, как правило, ушивают в ту же операцию. Вмешательство проводят под общим наркозом. Рубцы зависят от метода: после полной операции остаётся низкий горизонтальный шов, который планируют под линию белья, и небольшой рубец вокруг пупка, после мини-варианта шов короче и вокруг пупка рубца нет. Любой рубец сначала красный, а светлеет в течение года и дольше, поэтому его длину и положение нужно обсудить до операции. Подробнее о самой операции рассказано на странице абдоминопластики.

Что сделать до визита к врачу: чек-лист

Чтобы консультация была продуктивной, подготовьте информацию заранее:

1. Сфотографируйте живот спереди и сбоку стоя и в положении «приподнялась с пола».
2. Запишите, сколько было беременностей и родов, были ли кесарево сечение и грыжи, сколько месяцев прошло после последних родов.
3. Отметьте колебания веса за последние два года и текущий стабильный вес.
4. Если делали УЗИ брюшной стенки, возьмите заключение с шириной расхождения.
5. Запишите, какие упражнения и сколько месяцев вы делали, и что изменилось.
6. Составьте список вопросов: какой метод подходит именно вам, где будет шов, нужна ли дополнительная липосакция, сколько длится реабилитация.

Хирург осмотрит живот стоя и лёжа, оценит кожу и мышцы, назначит УЗИ и анализы и скажет, нужна ли вам операция сейчас или разумнее подождать.

Чего ожидать после операции и о чём спросить

Первые дни проводят под наблюдением врачей, затем несколько недель носят компрессионное бельё. К лёгкой офисной работе возвращаются через две-три недели, к спорту и подъёму тяжестей — не раньше двух-трёх месяцев. Отёк в основном уходит за месяц, окончательную форму оценивают примерно через три месяца, а рубец дозревает до полутора лет.

Отдельно уточните, как восстанавливаются мышцы пресса, когда можно возвращаться к силовым тренировкам и чего стоит избегать, чтобы шов на мышцах не разошёлся. Заранее выясните, как будут обезболивать, сколько дней нужно провести в стационаре, как часто назначены осмотры и что делать, если после выписки появится резкая боль, жар или быстро растущий отёк. Надёжный признак продуманного плана — когда врач заранее называет и сроки, и ограничения, и ситуации, при которых нужно связаться с ним в тот же день. Если вы живёте в Москве и хотите узнать, нужна ли вам операция, оценить диастаз и подобрать метод можно на очной консультации в ГорМедЦентре.