Кому показана бариатрическая операция: ИМТ, показания, противопоказания

Какие критерии ИМТ действуют в России

Индекс массы тела считают как вес в килограммах, делённый на квадрат роста в метрах. Он показывает степень ожирения, но не отражает распределение жира и состояние обмена веществ, поэтому служит ориентиром, а не приговором. Например, у спортсмена с большой мышечной массой ИМТ может быть высоким без избытка жира, а у пожилого человека с саркопенией нормальный индекс скрывает лишний жир.

Российские клинические рекомендации «Ожирение» рассматривают хирургическое лечение у пациентов с морбидным ожирением при неэффективности консервативных мер. Ориентиры такие:

• ИМТ 40 кг/м² и выше: операция показана независимо от сопутствующих заболеваний;
• ИМТ 35 кг/м² и выше при тяжёлых болезнях, которые можно улучшить снижением веса (сахарный диабет 2 типа, заболевания суставов, синдром обструктивного апноэ сна);
• возраст в основном от 18 до 60 лет, в других возрастных группах вопрос решают индивидуально;
• отсутствие устойчивого результата после консервативного лечения: диеты, физической активности, медикаментов.

Важно, что ожирение рассматривают как хроническое заболевание. Если человек сумел похудеть консервативными методами, но не смог удерживать результат, это тоже считается основанием для обсуждения операции.

Если ИМТ снизился ниже 35 на предоперационной подготовке, это не отменяет показаний к операции.

Что изменил консенсус IFSO/ASMBS 2022

В 2022 году американское и международное общества бариатрической хирургии (ASMBS и IFSO) пересмотрели рекомендации, действовавшие с 1991 года. Основные изменения:

• операция рекомендована при ИМТ 35 и выше независимо от наличия, отсутствия и тяжести сопутствующих болезней;
• при ИМТ 30–34,9 и метаболических заболеваниях, прежде всего диабете 2 типа, операцию следует рассматривать;
• для азиатского населения пороги ниже: ИМТ выше 25 указывает на клиническое ожирение, а при ИМТ выше 27,5 операцию следует предлагать;
• тщательно отобранным детям и подросткам операция может быть рассмотрена.

Эти критерии шире российских, но они остаются международным консенсусом экспертов, а не нормативным документом РФ. В нашей стране ориентируются на клинические рекомендации Минздрава, и значения ИМТ ниже 35 обсуждают индивидуально.

На практике это означает следующее: если ваш ИМТ находится в диапазоне 30–35 и есть диабет, не стоит ни надеяться на операцию как на готовое решение, ни отвергать такую возможность. Нужен очный разговор с эндокринологом и бариатрическим хирургом, который оценит течение диабета, прежние схемы лечения и реальные ожидания от вмешательства.

Отдельная тема — подростки. Международный консенсус допускает операции у тщательно отобранных детей и подростков, но в России это решается в специализированных центрах и по особым показаниям, поэтому общих рекомендаций здесь не даётся.

Сопутствующие заболевания, которые усиливают показания

Избыточный вес редко приходит один. Врач учитывает болезни, которые связаны с ожирением и могут улучшиться при снижении веса:

• сахарный диабет 2 типа и предиабет;
• артериальная гипертензия и нарушения липидного обмена;
• синдром обструктивного апноэ сна;
• неалкогольная жировая болезнь печени;
• остеоартроз коленных и тазобедренных суставов;
• синдром поликистозных яичников и бесплодие;
• рефлюксная болезнь, одышка, ограничение подвижности.

Улучшение или ремиссия этих состояний после операции встречается часто, но гарантировать её нельзя, результат у всех разный.

Противопоказания: когда операцию не делают или откладывают

Часть ограничений абсолютна, часть временная. Согласно российским рекомендациям, хирургическое лечение ожирения не рекомендуется при:

• обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• беременности;
• онкологических заболеваниях, если после лечения прошло менее 5 лет ремиссии;
• тяжёлых депрессиях, психозах и злоупотреблении психоактивными веществами;
• тяжёлых необратимых изменениях жизненно важных органов, например выраженной сердечной, печёночной или почечной недостаточности.

Дополнительно врач может отложить операцию при острых инфекциях, нарушениях свёртывания крови, неустойчивом психическом состоянии, нелеченом расстройстве пищевого поведения или невозможности соблюдать диету и наблюдение. Многие причины временные: после лечения или стабилизации вопрос можно пересмотреть.

Отдельно оценивают риск анестезии. Перед операцией определяют состояние сердца и лёгких, а при тяжёлом апноэ сна заранее подбирают ночную респираторную поддержку. Врач прямо объяснит, какие риски остаются у вас лично. Нередко именно подготовка, то есть компенсация давления, сахара и дыхательной недостаточности, делает операцию безопасной.

Обследование перед операцией

Подготовка нужна, чтобы убедиться в безопасности вмешательства и выбрать подходящий метод. Обычно в неё входят:

• общий и биохимический анализы крови, гликированный гемоглобин, коагулограмма, анализ мочи;
• ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости УЗИ вен ног;
• гастроскопия для оценки желудка и пищевода, колоноскопия по показаниям;
• консультации терапевта, эндокринолога, кардиолога, психиатра или психолога, женщинам гинеколога.

Готовые результаты можно принести на консультацию: часть обследований тогда не придётся повторять. За две–четыре недели до вмешательства обычно просят ограничить быстрые углеводы и жиры, чтобы уменьшить печень и облегчить доступ хирургу, а курение прекращают минимум за месяц.

Консервативное лечение: что считается неэффективным

Врач выясняет, что именно вы уже пробовали и как долго. Речь идёт о систематическом лечении под наблюдением: коррекции питания, регулярной физической нагрузке, поведенческой терапии и, при показаниях, лекарствах от ожирения. Серия коротких диет без контроля обычно не считается полноценной попыткой, но и не лишает права на консультацию.

Если вес снижался, а затем возвращался, это стоит описать врачу с датами и цифрами. Такая история помогает отличить временные трудности от хронического течения болезни и показывает, какие меры уже были исчерпаны.

Психологическая готовность и жизнь после операции

Операция уменьшает объём желудка и иногда меняет путь пищи, но привычки она не меняет. Чтобы результат сохранился, придётся:

• переходить с жидкой пищи на протёртую и затем на плотную в течение нескольких недель;
• есть небольшими порциями и медленно, ограничивая сладкие напитки и калорийную жидкую пищу;
• принимать назначенные витамины и минералы, нередко пожизненно;
• регулярно сдавать анализы и приходить на осмотры, особенно в первый год;
• бросить курение до операции и не возвращаться к нему;
• постепенно наращивать физическую активность.

Быстрое похудение сопровождается эмоциональными изменениями. Заранее стоит обсудить с близкими, как изменится семейное питание: поддержка дома заметно облегчает первые месяцы. Помощь психолога при эмоциональном переедании или проблемах с восприятием тела относится к нормальному сопровождению, а не к признаку слабости.

Как выбирают метод и что делать дальше

Когда показания подтверждены, хирург выбирает операцию: рукавную резекцию желудка, шунтирование или другую методику. Он учитывает ИМТ, диабет, рефлюкс, перенесённые операции, питание и готовность к приёму добавок. Универсально лучшей операции нет, об этом подробно написано в статье про сравнение рукавной резекции и шунтирования. Общую информацию о подходах вы найдёте на странице о бариатрической хирургии.

Если вы думаете, подходит ли вам операция, возьмите на приём свои анализы, список заболеваний и лекарств. Проконсультироваться можно в ГорМедЦентре в Москве.