Рукавная резекция или шунтирование желудка: чем отличаются и что выбрать

Как устроена каждая операция

При рукавной резекции хирург удаляет большую часть желудка вдоль большой кривизны. Остаётся узкая трубка, похожая на рукав, объёмом порядка 100–150 мл. Кишечник не затрагивается, пища проходит привычным путём. Эффект даёт ограничение объёма и снижение выработки гормона голода грелина.

При гастрошунтировании (по Ру) из верхней части желудка формируется небольшой резервуар, к нему подшивают отрезок тонкой кишки. Пища идёт в обход большей части желудка и начального отдела кишечника. Работают сразу два механизма: человек быстро насыщается, а часть питательных веществ усваивается хуже, меняется и гормональный ответ кишечника.

В российских клинических рекомендациях «Ожирение» обе операции входят в число рекомендованных: это продольная резекция желудка и шунтирующие операции. Вид вмешательства предлагается выбирать с учётом возраста, степени ожирения, сопутствующих заболеваний, риска операции и возможности длительного наблюдения после неё.

Что показывают сравнительные исследования

Лучшие данные дают два рандомизированных исследования: SLEEVEPASS (Финляндия) и SM-BOSS (Швейцария). В них пациентов с ИМТ около 44–46 случайным образом распределяли на резекцию или шунтирование и наблюдали годами.

• Через 5 лет избыточный вес снизился в среднем на 49% после резекции и на 57% после шунтирования (SLEEVEPASS). В SM-BOSS разница по потере избыточного ИМТ была 61% против 68% и статистически не подтвердилась.
• Через 10 лет в SLEEVEPASS потеря избыточного веса составила около 44% после резекции и 51% после шунтирования. Исследование не подтвердило равенство методов по весу: шунтирование дало результат примерно на 8 процентных пунктов лучше.
• Серьёзных различий в ремиссии диабета 2 типа между операциями не выявили, но выборки были небольшими.

Важная оговорка: в обоих исследованиях участвовали взрослые 18–60 лет с выраженным ожирением, и результаты отдельного человека могут заметно отличаться от среднего. Кроме того, часть пациентов не дошла до конца наблюдения, а выборки позволяют судить о тенденциях, но не обещают конкретной цифры вам.

Вывод для пациента: шунтирование в среднем даёт чуть больший эффект по весу, но обе операции приводят к значительному и долгому снижению массы тела.

Рефлюкс и пищевод

Самое заметное различие касается изжоги и заброса содержимого желудка в пищевод. После рукавной резекции в желудке повышается давление, и рефлюкс у части людей появляется или усиливается. По данным SM-BOSS, через 5 лет рефлюкс ухудшился у 32% оперированных после резекции и у 6% после шунтирования. В SLEEVEPASS через 10 лет эзофагит находили у 31% после резекции и у 7% после шунтирования.

Поэтому выраженная изжога, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит или пищевод Баррета обычно склоняют врача к шунтированию. Перед любой бариатрической операцией выполняют гастроскопию именно для оценки этих рисков.

Риски и побочные эффекты

Любая бариатрическая операция остаётся полостной операцией под общим наркозом. Возможны кровотечение, инфекция, несостоятельность линии скобочного шва, тромбозы. Конкретный риск зависит от состояния здоровья и опыта команды.

• После резекции: рефлюкс, при несоблюдении режима питания возможно растяжение желудочной трубки и возврат веса. Операция необратима, так как часть желудка удалена. Если рефлюкс становится тяжёлым, иногда приходится переходить на шунтирование отдельной операцией.
• После шунтирования: риск дефицита железа, витамина B12, кальция, витамина D и белка, демпинг-синдром (слабость, потливость и тахикардия после сладкого и жирного), возможны внутренние грыжи и язвы анастомоза.

Операции делают в условиях стационара, пациент остаётся там на несколько суток, а вставать и ходить начинает уже в день вмешательства или на следующий день. Первые недели нельзя поднимать тяжести, нужен постепенный переход по этапам диеты. Курение и алкоголь резко повышают риск осложнений, например язв анастомоза после шунтирования.

В обоих случаях в первые годы повторные вмешательства требуются не так уж редко: в SLEEVEPASS за 10 лет они потребовались примерно 16–19% пациентов.

Витамины и наблюдение после операции

После шунтирования приём витаминов и минералов нужен пожизненно, а анализы крови сдают регулярно: сначала через 3, 6 и 12 месяцев, затем раз в год. После рукавной резекции препараты тоже обычно назначают, поскольку объём пищи сильно сокращается, а контроль анализов остаётся обязательным. Пропуск наблюдения нередко становится причиной анемии и остеопороза. Если вы не готовы к такому режиму, это важный довод при выборе метода.

От чего зависит выбор

Врач учитывает несколько факторов и взвешивает их вместе:

• ИМТ: при очень высоких значениях и выраженной метаболической патологии чаще склоняются к шунтирующим операциям;
• сахарный диабет 2 типа и его длительность;
• рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия, эзофагит;
• перенесённые операции на органах брюшной полости, воспалительные заболевания кишечника;
• приём лекарств, требующих хорошего всасывания;
• планируемая беременность и готовность к пожизненным добавкам;
• ваши пищевые привычки и предпочтения.

Не стоит выбирать операцию по отзывам или по принципу «где меньше вмешательство». Решение принимают после обследования, гастроскопии и консультации хирурга, эндокринолога и диетолога.

Бывает, что на консультации обсуждают и менее распространённые методики, например мини-шунтирование или билиопанкреатическое шунтирование. Они сильнее влияют на всасывание и чаще требуют строгого контроля питательного статуса, поэтому их выбирают по особым показаниям, прежде всего при очень высоком ИМТ.

Для кого какая операция чаще подходит

Это общие ориентиры, а не правила. Рукавную резекцию чаще предлагают людям с ИМТ в диапазоне морбидного ожирения без выраженного рефлюкса, когда важно сохранить естественный ход пищи и избежать риска дефицитов, связанных с обходом кишки. Она технически проще, а потому нередко выбирается при повышенном хирургическом риске, в том числе как первый этап перед более сложной операцией.

Шунтирование чаще рассматривают при сочетании ожирения с рефлюксной болезнью, сахарным диабетом 2 типа и очень высоким ИМТ. Оно дольше, технически сложнее, но обычно сильнее влияет на обмен веществ и реже вызывает изжогу. Цена этого эффекта — пожизненные добавки и более строгое наблюдение.

Если пациент уже перенёс рукавную резекцию и набрал вес или столкнулся с тяжёлым рефлюксом, возможна повторная операция, чаще всего конверсия в шунтирование. Об этом лучше знать заранее: выбор первой операции не обязательно окончателен, но каждая следующая несёт собственные риски.

Что обязательно помнить в любом случае

Ни одна операция не заменяет изменения образа жизни. Первые месяцы идёт поэтапная диета от жидкой пищи к протёртой и затем к плотной, нужны небольшие порции, медленная еда, достаточное количество белка и физическая активность. Итоговый результат формируется за 1,5–2 года. Подробнее о подготовке и этапах можно прочитать на странице о бариатрической хирургии.

Если вы выбираете между этими операциями, лучший шаг — очная консультация бариатрического хирурга с обследованием. В ГорМедЦентре в Москве вы можете обсудить свою ситуацию на консультации.