Бариатрическая операция при сахарном диабете 2 типа: ремиссия, показания, риски

Почему операция на желудке влияет на сахар

Диабет 2 типа развивается, когда клетки хуже отвечают на инсулин, а поджелудочная железа со временем перестаёт вырабатывать его в нужном количестве. Главный провоцирующий фактор — избыток жира, особенно висцерального, вокруг внутренних органов. Поэтому устойчивое снижение веса само по себе улучшает чувствительность к инсулину.

Но у бариатрической операции есть и второй механизм. Меняется анатомия желудка и путь пищи по кишечнику, и это перестраивает гормональный ответ: после еды сильнее выделяются кишечные гормоны (ГПП-1, PYY), которые помогают поджелудочной железе отвечать на глюкозу и усиливают чувство сытости, а уровень «гормона голода» грелина снижается. Поэтому у многих пациентов гликемия улучшается уже в первые дни и недели, когда вес ещё почти не изменился.

Дальше, по мере похудения, чувствительность к инсулину продолжает расти. Именно сочетание гормонального и «весового» эффекта объясняет, почему хирургию называют не только бариатрической, но и метаболической.

Что такое ремиссия диабета и чем она не является

Под ремиссией понимают состояние, когда глюкоза и гликированный гемоглобин (HbA1c) остаются в нормальных пределах без сахароснижающих препаратов. Обычно ремиссию фиксируют, если такие показатели держатся не менее трёх месяцев после отмены лекарств.

Важные оговорки:

• Это не излечение. Предрасположенность сохраняется, и при наборе веса диабет может вернуться.
• Ремиссия не гарантирована. Она вероятнее, если диабет выявлен недавно и поджелудочная железа ещё вырабатывает достаточно инсулина, и менее вероятна после многих лет болезни и длительного лечения инсулином.
• Осложнения диабета (глаза, почки, нервы) нужно наблюдать и в ремиссии: если они уже развились, операция их не «отменяет».

Лекарства после операции меняют только врачи. Дозы обычно снижают сразу, чтобы не получить гипогликемию на фоне очень малого объёма питания, а дальше корректируют по домашним измерениям и анализам. Самостоятельно отменять препараты или инсулин нельзя.

Шансы на ремиссию врач оценивает заранее. Лучше прогноз у тех, у кого диабет выявлен относительно недавно (в пределах нескольких лет), нет длительного лечения инсулином, а собственная выработка инсулина сохранна. Для этого используют стаж болезни, потребность в инсулине, уровень HbA1c и С-пептида. Эти оценки не предсказывают результат точно, но помогают не обещать лишнего.

Что показывают исследования

Самые убедительные данные — рандомизированные исследования, где операцию сравнивали с интенсивной консервативной терапией. В исследовании STAMPEDE участвовали 150 человек с диабетом 2 типа и ИМТ от 27 до 43, средний HbA1c около 9,2%. Через пять лет цели лечения (HbA1c не выше 6,0% с лекарствами или без) достигли:

• 5% пациентов в группе только консервативной терапии;
• 29% после желудочного шунтирования;
• 23% после рукавной резекции.

Масса тела за пять лет снизилась на 23% после шунтирования, на 19% после рукавной резекции и на 5% в группе лекарств. У оперированных заметно реже требовался инсулин, лучше были показатели триглицеридов и «хорошего» холестерина.

Эти цифры стоит читать трезво: исследование небольшое, пациенты были отобраны, а статистическое преимущество при строгом анализе «по намерению лечить» выражено слабее. Но общий вывод подтверждается другими работами: хирургия при ожирении и диабете эффективнее одной лекарственной терапии по контролю сахара и веса.

Есть и обратная сторона. Строгой цели по HbA1c (6,0% и ниже) достигли меньше трети оперированных, а у части результат со временем ослабевает. Поэтому хирурги и эндокринологи обсуждают операцию как мощный инструмент, который работает лучше всего в связке с питанием, движением и регулярным наблюдением, а не как «кнопку».

Кому рекомендуют метаболическую хирургию

В российских клинических рекомендациях «Ожирение» хирургическое лечение рассматривают при ИМТ 40 кг/м² и выше независимо от сопутствующих болезней, а также при ИМТ от 35 кг/м² при тяжёлых заболеваниях, на которые влияет снижение веса, включая сахарный диабет 2 типа.

Международное совместное заявление диабетологических и хирургических обществ (2017) идёт шире:

• ИМТ 40 и выше: операция рекомендуется независимо от компенсации диабета;
• ИМТ 35–39,9: рекомендуется, если гликемия не контролируется на образе жизни и оптимальной терапии;
• ИМТ 30–34,9: операцию следует рассматривать при плохо контролируемом диабете, несмотря на оптимальное лечение таблетками или инъекциями.

Диапазон ниже 35 в российской практике решают индивидуально, это скорее международный ориентир, чем обязательная норма. Кроме ИМТ врач учитывает длительность диабета, остаточную функцию поджелудочной железы (например, С-пептид), другие болезни и вашу готовность к пожизненным изменениям питания и наблюдению.

При диабете 1 типа операцию ради ремиссии, как правило, не проводят: инсулин почти не вырабатывается, и «включить» поджелудочную железу хирургия не может.

Какая операция сильнее действует на диабет

Все распространённые операции улучшают течение диабета 2 типа, но неодинаково. Принцип такой: чем больше участвует обход тонкой кишки, тем сильнее и дольше эффект на сахар.

• Рукавная резекция желудка. Удаляется большая часть желудка, кишечник не затрагивается. Эффект часто хороший, но при долгом наблюдении ремиссия в среднем держится хуже, чем после шунтирования.
• Гастрошунтирование по Ру. Формируется малый желудочек, к нему подшивается петля кишки. Метод хорошо изучен и часто выбирается, когда диабет — главная цель лечения.
• Мини-гастрошунтирование (одноанастомозное). Один анастомоз вместо двух, в ряде исследований эффект сопоставим с классическим шунтированием.
• Операции с более выраженным обходом кишки (например, билиопанкреатическое шунтирование, SADI-S). Самый сильный метаболический эффект, но и самый высокий риск дефицитов, поэтому их оставляют для очень высокого ИМТ и тяжёлого диабета.

Бандажирование желудка действует слабее и сегодня применяется реже. Выбор зависит от ИМТ, тяжести диабета, наличия рефлюкса, перенесённых операций и оценки хирурга. Если у вас выраженная изжога или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, это часто склоняет выбор в сторону шунтирования.

Риски и ограничения, о которых говорят заранее

Это большая операция, и она подходит не всем. Реалистичный список:

• Ранние осложнения: кровотечение, несостоятельность швов или анастомозов, тромбозы, инфекция. Серьёзные осложнения встречаются нечасто, но это зависит от состояния пациента и опыта команды.
• Дефициты витаминов и минералов (железо, B12, кальций, витамин D). Поэтому добавки и анализы нужны пожизненно.
• Демпинг-синдром после шунтирования; рефлюкс после рукавной резекции; редко — поздняя гипогликемия после еды.
• Возврат диабета через годы, особенно при повторном наборе веса. Даже тогда контроль обычно проще, чем был до операции.

Отдельно стоит сказать о питании: в первые недели рацион очень скудный, поэтому глюкоза падает быстро. Люди, которые привыкли «подстраивать» инсулин под еду, должны заново учиться считать и измерять. Отдельный вопрос — беременность: её планируют не раньше чем через год-полтора после операции, под наблюдением. Операция не заменяет работу с питанием и движением. Результат держится на режиме приёма пищи, достаточном белке, воде и регулярном наблюдении.

Как подготовиться и что спросить у врача

Подготовка занимает от нескольких недель до пары месяцев, и это не формальность: чем лучше компенсирован диабет и чем меньше жира в печени перед вмешательством, тем спокойнее проходят операция и восстановление. Подготовку обычно ведут вместе хирург и эндокринолог. В неё входят анализы крови с HbA1c, оценка функции печени и почек, электрокардиограмма, гастроскопия, консультации по показаниям. Диабетические препараты, особенно инсулин и сульфонилмочевина, нужно будет заранее перестроить.

Возьмите на консультацию и обсудите:

• динамику веса за последние годы и все предыдущие попытки похудения;
• дату выявления диабета и список препаратов с дозами;
• последние HbA1c, глюкозу натощак, при возможности С-пептид;
• результаты осмотра окулиста, анализ мочи на альбумин, сведения о невропатии;
• вопросы: какая операция подходит именно мне, какова вероятность ремиссии в моём случае, как будут меняться лекарства, какие добавки и когда сдавать анализы.

Честный врач скажет и о том, когда операция сейчас не нужна или рискованна, и предложит иной путь.

Когда обращаться к врачу после операции

Сообщите врачу сразу, если появились слабость, потливость, дрожь и сильный голод (возможна гипогликемия), стойкая рвота, боль в животе, лихорадка, онемение или покалывание в конечностях. Плановые анализы в первый год, как правило, сдают через 3, 6 и 12 месяцев, затем ежегодно, а HbA1c и глюкозу контролируют по назначению эндокринолога.

Если вы думаете об операции при диабете 2 типа, начните с очной консультации, на которой оценят ваш ИМТ, стаж диабета и анализы. Подробнее об операциях — на странице о бариатрической хирургии. Обсудить свой случай можно в ГорМедЦентре в Москве.