Витамины и анализы после бариатрической операции: что принимать и когда сдавать

Почему после операции возникают дефициты

Бариатрические операции снижают потребление пищи, а некоторые ещё и усвоение. Это помогает худеть, но одновременно уменьшает поступление витаминов и микроэлементов. Причины складываются:

• Маленькие порции. Даже сбалансированный рацион при малом объёме даёт мало веществ.
• Меньше соляной кислоты. Кислота нужна, чтобы освободить из пищи железо и витамин B12.
• Обход части кишечника. После шунтирования пища минует участок, где лучше всего всасываются железо и кальций.
• Непереносимость продуктов. Многие меньше едят красное мясо и молочное.

Операция ставит и новые рамки для лекарств: некоторые таблетки хуже всасываются или раздражают малый желудок, часть обезболивающих (нестероидные противовоспалительные) после шунтирования лучше не принимать из-за риска язв. Поэтому о любых препаратах, в том числе о БАДах, сообщайте лечащему врачу.

Особенность в том, что дефицит развивается медленно, и первые месяцы самочувствие может быть отличным. Запасов B12 у многих хватает примерно на два года, поэтому проблема проявляется позже. Добавки начинают сразу, а не когда появились симптомы.

Дефициты бывают и до операции: у людей с ожирением нередко снижены витамин D, железо, B12. Поэтому анализы сдают заранее, и недостаток корректируют перед вмешательством.

Почему обычного мультивитамина мало

Стандартный мультивитамин рассчитан на людей с нормальными желудком и кишечником. После операции потребности выше, а усвоение ниже. Британские клинические рекомендации (BOMSS, 2020) советуют ежедневно после любой бариатрической операции принимать полный мультивитаминно-минеральный комплекс, содержащий тиамин, железо, селен, цинк и медь, а при необходимости добавлять отдельные препараты: кальций с витамином D, железо, витамин B12.

Важна и форма. В первые недели удобнее жевательные или жидкие формы, они лучше переносятся. Набор, дозы и время приёма определяет врач или диетолог по вашей операции и анализам. Не подбирайте и не меняйте дозировки самостоятельно: избыток одних веществ мешает усвоению других (например, цинк и медь).

Ключевые вещества и признаки их нехватки

• Железо. Нужно для эритроцитов. Нехватка проявляется слабостью, бледностью, одышкой, выпадением волос, ломкостью ногтей.
• Витамин B12. Кровь и нервы. Дефицит: усталость, онемение и покалывание, нарушения памяти, анемия. Неврологические повреждения иногда необратимы.
• Кальций и витамин D. Прочность костей. Долго протекают без симптомов, потом возникают снижение плотности кости и переломы. Целевым считают уровень 25-OH витамина D от 75 нмоль/л (около 30 нг/мл) и выше.
• Фолаты. Кроветворение; важны до и во время беременности.
• Витамин B1 (тиамин). Нервная система и мозг; риск растёт при повторной рвоте и очень малом питании. Спутанность сознания, слабость, шаткая походка требуют неотложной помощи.
• Цинк и медь. Заживление, волосы, вкус, иммунитет, кроветворение.
• Белок. Мышцы, заживление, волосы; его нехватка — слабость, отёки, выпадение волос.

Отдельно о волосах. Диффузное выпадение на третьем-шестом месяце после операции встречается часто и связано с быстрой потерей веса и стрессом для организма; обычно оно проходит. Но если оно сильное и затягивается, проверяют ферритин, цинк, белок и B12, а не только ждут. Витамин D принимают в форме D3, а при приёме D2 лаборатория должна оценивать общий уровень.

После операций с более выраженным обходом кишки дополнительно проверяют жирорастворимые витамины A, E и K.

Как отличаются потребности после разных операций

Дефициты встречаются после любых операций, но их профиль и риск разные. В проспективном исследовании почти 700 пациентов после рукавной резекции, мини-шунтирования и шунтирования по Ру сравнили динамику показателей до пяти лет. После шунтирующих операций в среднем были ниже цинк и магний, а после рукавной резекции ниже оказались фолаты, при этом гемоглобин был выше. Вывод авторов: различия нужно учитывать в схемах наблюдения.

• Рукавная резекция. Кишечник не перестраивают, но порции малы, а кислоты меньше. Добавки обычно нужны длительно, часто пожизненно.
• Шунтирование по Ру и мини-шунтирование. Часть тонкой кишки выключена, поэтому чаще встречаются дефициты железа, кальция, витамина D и B12. Добавки пожизненно.
• Операции с сильным обходом (например, SADI-S, билиопанкреатическое шунтирование). Снижено усвоение жиров, поэтому особенно строго следят за витаминами A, D, E, K и белком.

Какие анализы и когда сдавать

Добавки работают вместе с регулярными анализами. По рекомендациям BOMSS, типичный график такой: через 3, 6 и 12 месяцев в первый год и далее не реже раза в год пожизненно. Конкретные сроки назначает ваш врач, при операциях с большим обходом или при симптомах анализы берут чаще.

Стандартный набор включает:

• клинический анализ крови и ферритин;
• витамин B12 (при сомнении врач может оценить и дополнительные маркеры, например метилмалоновую кислоту);
• фолиевую кислоту;
• 25-OH витамин D, кальций, паратгормон (по показаниям);
• функцию печени и почек, электролиты;
• цинк, медь, селен и витамины A, E, K при показаниях: после более агрессивных операций, при необъяснимой анемии, выпадении волос или нарушении вкуса;
• HbA1c и липиды, если до операции были диабет или нарушения липидов.

Несколько тонкостей трактовки. Один гемоглобин не показывает ранний дефицит железа: сначала падает ферритин, а анемия приходит позже. Уровень B12 в крови не всегда отражает реальную обеспеченность, и при сомнении врачи предпочитают лечить, а не ждать. Низкий фолат нельзя закрывать одной фолиевой кислотой без оценки B12: высокие дозы фолатов могут маскировать признаки дефицита B12. Именно поэтому схему меняет специалист, глядя на весь набор показателей.

Храните результаты в одном месте: так любому врачу проще заметить динамику.

Практическая памятка: как не пропустить дефицит

• Выберите бариатрический или полный мультивитаминный комплекс вместе с врачом и принимайте ежедневно в одно и то же время.
• Кальций принимайте дробно (кальций цитрат можно и без еды, карбонат лучше с едой), железо не совмещайте с кальцием в один приём. Соответствующую схему подскажет врач.
• Поставьте напоминания о ближайших анализах на 3, 6 и 12 месяцев и затем на каждый год.
• Ведите короткий дневник симптомов: усталость, онемение, выпадение волос, судороги, ухудшение зрения в темноте.
• Если рвота повторяется или вы почти не едите, не ждите планового визита: тиамин и другие вещества нужны сразу.
• Планируя беременность, заранее обсудите фолаты и общий нутритивный статус.

Чем грозит отказ от добавок

Отменять добавки заманчиво, ведь немедленных последствий нет. Расплата приходит через месяцы и годы:

• анемия из-за нехватки железа, B12 или фолатов, с утомляемостью и снижением работоспособности;
• потеря костной массы и риск переломов из-за дефицита кальция и витамина D;
• повреждение нервов при длительной нехватке B12 или тиамина, которое не всегда обратимо;
• выпадение волос и плохое заживление при дефиците белка, железа и цинка;
• риски для беременности и плода при недостатке фолатов и других веществ.

Особое внимание нужно женщинам, планирующим беременность: обычно рекомендуют подождать не меньше года-полутора после операции, а к моменту зачатия иметь нормальные показатели железа, B12, фолатов, витамина D и кальция. Дефициты у матери отражаются на развитии плода.

Если вы уже прекратили приём, не стыдитесь этого: обратитесь к врачу, сдайте анализы и восстановите схему.

Когда обращаться к врачу и где обсудить схему

Срочно к врачу нужно при стойкой рвоте, почти полном отказе от еды, новых онемении и покалывании, спутанности сознания, выраженной слабости, одышке, судорогах, сильной боли в костях. Не откладывайте визит, если волосы выпадают заметно сильнее обычного дольше нескольких месяцев.

На приём возьмите список всех препаратов и добавок с дозами, последние анализы и дневник симптомов. Спросите, какие показатели надо проверять именно у вас, какие значения считаются целевыми, при каких результатах схему меняют и можно ли часть анализов сдавать по месту жительства. Хороший признак организованного наблюдения: у вас есть письменный план на ближайший год.

Подбор добавок и график анализов всегда индивидуален: он зависит от операции, питания, сопутствующих болезней и планов на беременность. Подробнее о самих операциях — на странице о бариатрической хирургии. Составить план наблюдения можно в ГорМедЦентре в Москве.